Votre nom

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Quelle est votre date de naissance ?

Quelles sont vos problématiques actuelles ?

Avez-vous déjà essayé d'autres techniques ou accompagnement pour résoudre ces problématiques ?

Pourquoi cherchez-vous une solution maintenant ? Et pourquoi, d'après vous, est-ce le bon moment ?

Avez-vous des symptômes physiques qui reviennent de manière chronique ? Si oui, lesquels ?

Décrivez vos parents en 4/5 qualificatifs (père, puis mère)

Avez-vous des enfants ?
[radio* radio-159 "Oui" "Non"]

Si oui, comment se sont passées les grossesses et les accouchements ?

Quelle serait votre situation idéale ou état d'être idéal dans un mois ?